驾驶证遗失声明
本人因驾驶证丢失，特申请到贵所补发驾驶证。若本人违反中华人民共和国公安部令（第123号）第五十四条（第三款机动车驾驶人补领机动车驾驶证后，原机动车驾驶证作废，不得继续使用。第四款机动车驾驶证被依法扣押、扣留或者暂扣期间，机动车驾驶人不得申请补发。第五款机动车驾驶人违反本条第三款规定继续使用原机动车驾驶证的，由公安机关交通管理部门处二十元以上二百元以下罚款，并收回原机动车驾驶证。机动车驾驶人违反本条第四款规定，采用隐瞒、哄骗手段补领机动车驾驶证的，由公安机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款，并收回补领的机动车驾驶证。）愿承担相关法律责任。
上述内容本人已仔细阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。声明人及代理人对申请材料的真实性有效性负责。特此声明。
声明人签字：__________
日期：__________
代理人签字（如有代理人）：__________
日期：__________
请注意，声明中必须包含以下信息：
1. 姓名
2. 证件号码
3. 档案编号
4. 驾驶证芯编号
5. 驾驶证丢失的具体日期
6. 声明作废的声明
7. 承诺不存在隐瞒、欺骗手段补领驾驶证的行为，并愿意承担由此引发的一切法律责任。